Neuroblastoma

Summary Type: Treatment
Summary Audience: Health professionals
Summary Language: Spanish
Summary Description: Resumen de información revisada por expertos acerca del tratamiento del neuroblastoma.

Neuroblastoma

Información general

Este sumario informativo sobre el tratamiento del cáncer provee un compendio que abarca tanto el pronóstico y diagnóstico como la clasificación y tratamiento del neuroblastoma.

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general. Estos sumarios son periódicamente actualizados conforme a los más recientes descubrimientos publicados en la literatura especializada por un Consejo editorial conformado por especialistas en oncología y pediatría.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la Academia Estadounidense de Pediatría.¹ En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.

La presentación del neuroblastoma

El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la infancia temprana; con dos tercios de los casos que se presentan en niños menores de 5 años de edad. El neuroblastoma se origina en la médula suprarrenal o en sitios paraespinales donde el tejido del sistema nervioso simpático está presente. Estos tumores se pueden dividir en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto como se ilustra en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios. Los pacientes de riesgo bajo e intermedio generalmente tienen enfermedad localizada son lactantes menores de 18 meses. En casos raros el neuroblastoma puede diagnosticarse de forma prenatal mediante ultraecografía fetal.² La presentación más común de neuroblastoma es una masa abdominal. Los síntomas más comunes en los pacientes de alto riesgo se deben a una masa tumoral o al dolor de huesos causado por la metástasis. La proptosis y la equimosis periorbital son comunes en estos pacientes de alto riesgo, a consecuencia de las metástasis retrobulbares. La metástasis extensa de la médula ósea podría ocasionar pancitopenia. La distensión abdominal con implicación respiratoria debido a una metástasis hepática masiva se presenta en la población infantil. Debido a que se originan en los ganglios paraespinales, los neuroblastomas pueden invadir los agujeros neurales, comprimir la médula espinal y causar parálisis. Ocasionalmente se pueden presentar fiebre, anemia e hipertensión. El neuroblastoma multifocal (múltiples primarios) se presenta en raras ocasiones, por lo general en niños y casi siempre tiene buen pronóstico.³ Raras veces los niños pueden presentar diarrea acuosa grave, debido a que el tumor secreta péptidos intestinales vasoactivos, o podrían presentar enteropatía con pérdida de proteína con linfangiectasia intestinal.^4,.

Síndrome opsoclono/mioclono

Los niños con neuroblastomas presentan en raras ocasiones síntomas neurológicos paraneoplásicos, incluida la ataxia cerebelosa o opsoclono y mioclono.⁵ El síndrome opsoclono/mioclono, parece ser causado por un mecanismo inmunológico que aún no está completamente definido.^6,⁷ A diferencia de otros neuroblastomas, el tumor primario está difusamente infiltrado con linfocitos.^8, Los pacientes que presentan este síndrome a menudo tienen neuroblastomas con características biológicas favorables y es probable que sobrevivan, aunque se han comunicado muertes relacionadas con el tumor. La disfunción neurológica es con frecuencia un síntoma inicial, pero puede surgir mucho después de la extirpación del tumor. El síndrome opsoclono mioclono se han relacionado también con trastornos neurológicos diseminados y permanentes y deficiencias cognitivas, incluso retardo sicomotor.^7,^9,^10, Algunos pacientes pueden responder clínicamente a la extirpación del neuroblastoma, pero la mejoría puede ser lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar los síntomas. El tratamiento con la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés) se considera eficaz, pero algunos pacientes muestran resistencia a la ACTH.^6,⁹ Se ha informado que varios medicamentos, la plasmaféresis y la gamaglobulina han sido eficaces en casos específicos.^9,¹¹ Los resultados neurológicos a largo plazo podrían ser superiores en los pacientes tratados con quimioterapia, posiblemente debido a sus efectos immunosupresores.^5,^11, El uso de terapia inmunosupresora con gamma globulina intravenosa o sin esta en el tratamiento de los pacientes con neuroblastoma y síndrome opsoclono mioclono, se encuentra actualmente bajo estudio por el Grupo Oncológico Infantil.^12,

Diagnóstico

El diagnóstico del neuroblastoma requiere la participación de patólogos que estén familiarizados con tumores infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microcospía de luz convencional, de otros tumores de células azules redondas y pequeñas de la infancia como linfomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciación neuronal simpática debe demostrarse por inmunohistoquímica, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas (por ejemplo, dopamina y noradrenalina), o por los metabolitos de las catecolaminas en la orina como el ácido vanililmandélico (VMA) o ácido homovanílico (HVA). El criterio mínimo establecido por acuerdo internacional para diagnosticar un neuroblastoma se basa en una de las características siguientes: (1) Un diagnóstico patológico inequívoco realizado por análisis del tejido tumoral con microscopio de luz (con o sin inmunohistología, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de metabolitos de las catecolaminas en la orina) o (2) La combinación de una muestra de médula ósea por aspiración o la biopsia por trépano que contenga células tumorales inequívocas (o sea sincitios o racimos de células inmunocitológicamente positivas) y concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de metabolitos de las catecolaminas en la orina como se mencionó anteriormente.^13,

Pronóstico

Aproximadamente el 70% de los pacientes con neuroblastoma presentan enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. El pronóstico de los pacientes con neuroblastoma está relacionado con su edad al momento del diagnóstico, el estadio clínico de la enfermedad y en los pacientes mayores de un año de edad la afectación de los ganglios linfáticos regionales. Otras variables convencionales de pronóstico incluyen el sitio del tumor primario y la histología del tumor.^14,^15,^16,¹⁷ (Consulte la sección de este sumario llamada Clasificación celular, para mayor información.) Para ayudar a determinar el tratamiento, también se utilizan variables de pronóstico biológico.

Edad

Los niños de cualquier edad con neuroblastoma localizado y los lactantes menores de un año con enfermedad avanzada y características favorables, tienen una alta probabilidad de sobrevivir a largo plazo sin enfermedad.^14,¹⁸ Sin embargo, para los niños de más edad con enfermedad en estadio avanzado, las posibilidades de curación aún con terapia intensiva son considerablemente menores. La supervivencia a largo plazo sin enfermedad con quimioterapia intensiva, con rescate de células madre y ácido retinóico cis es de aproximadamente 30%.^19,

Las características clínicas del neuroblastoma en adolescentes son similares a aquellos que se observan en los niños. La única excepción es que la implicación de médula ósea ocurre con menos frecuencia y existe una frecuencia más alta de metástasis en sitios poco frecuentes como el pulmón o el cerebro.²⁰ El neuroblastoma en los adolescentes o en adultos tiene un peor pronóstico independientemente del estadio o el sitio, y en muchos casos, un curso más prolongado cuando se trata con dosis estándares de quimioterapia. Dosis altas de quimioterapia y cirugía han mostrado lograr mostrar un estado de enfermedad mínima, en más del 50% de estos pacientes. Otras modalidades, como la radioterapia local y la utilización de fármacos cuya actividad ha sido confirmada, podrían mejorar el pronóstico precario.^21,^22,

Factores biológicos

Se ha estudiado un gran número de variables biológicas en los niños que tienen este tumor.²³ Las decisiones sobre el tratamiento se basan en factores de importancia como la clasificación de Shimada, el número de cromosoma en la célula tumoral, la amplificación del oncogén MYCN con tejido tumoral, un desbalance en la pérdida de heterozigocidad del 11q y la pérdida de heterozigocidad en el cromosoma 1p.^17,^18,^24,^25,^26,^27,^28,²⁹ Por lo general se necesita una biopsia abierta para obtener una cantidad adecuada de tejido para la determinación de estas características biológicas.

En la actualidad, no se utilizan muchas de las características biológicas de los tumores al momento de determinar la terapia; sin embargo, en la medida en que la investigación clínica madura, estas características pueden resultar útiles como objetivos terapéuticos o como factores pronósticos importantes. La amplificación del MYCN está relacionada con la eliminación del cromosoma 1p y la ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); éste último, independientemente, indica un pronóstico desfavorable.³⁰ En contraste, la amplificación del gen MYCN, el grado de expresión del gen MYCN en el tumor, no predice el pronóstico.³¹ Otros factores biológicos pronósticos que han sido investigados de manera intensiva, incluye la longitud del telomero, actividad de la telomerasa en la célula tumoral y ARN;^32,³³ el ácido urinario vanillilmandélico, ácido homovanillico y su proporción; dopamina; expresión CD44; expresión genética TrkA; concentraciones de enolasa específicas a las neuronas, concentraciones de dehidrogenasa láctica, concentraciones del suero ferritín.²³ Una expresión de alto nivel del gen de resistencia farmacológica MRP1 es un indicador independiente de una disminución en la supervivencia.³⁴ El perfil de los receptores GABAergic expresados en el neuroblastoma es un valor pronóstico independientemente de la edad, estadio y amplificación MYCN.³⁵ El perfil de la expresión genética podría resultar útil en la predicción del pronóstico.³⁶ Además, la respuesta al tratamiento se ha relacionado con los resultados. La persistencia de las células de neuroblastoma en la médula ósea, durante o después de la quimioterapia, por ejemplo, están relacionadas con un pronóstico precario.^37,^38,

Aspectos únicos del neuroblastoma

Tipos de neuroblastomas biológicamente discretos

Con base en estos factores biológicos y una mejoría en el entendimiento del desarrollo molecular de las células de cresta neurales que dan origen al neuroblastoma, los tumores se han clasificado en tres grupos biológicos. Estos grupos no se utilizan para determinar el tratamiento en estos momentos. Un tipo expresa el receptor neurotrofino TrkA, es hiperdiploide y tiende a retroceder espontáneamente. Otro tipo expresa el receptor neurotrofino TrkB, ha ganado un cromosoma adicional 17q, ha perdido la heterozigocidad del 14q u 11q y es genómicamente inestable. En un tercer tipo, además de ganar el cromosoma 17q, se pierde el cromosoma 1p y el gen MYCN se amplia.^39,^40,

Exámenes de detección del neuroblastoma

La información actual no respalda la detección sistemática del neuroblastoma. El examen sistemático de lactantes para detectar neuroblastomas infantiles usando el análisis de metabolitos de catecolaminas urinarias comenzó en el Japón.^41, El estudio de un amplio sector de la población en Norte América, en el cual se examinó la mayoría de los niños menores de un año en Québec a las 3 semanas y a los 6 meses de edad, ha mostrado que se pueden detectar muchos neuroblastomas con características favorables ^42,⁴³ que nunca se hubieran detectado clínicamente, al parecer porque el tumor habría desaparecido espontáneamente. Otro estudio de niños evaluados al año de edad muestra resultados similares.⁴⁴ El tamizaje a las 3 semanas, 6 meses de nacido o 1 año de edad indicó que no se manifestó una disminución en la incidencia de neuroblastomas en estadio avanzado, con características biológicas desfavorables en niños mayores ni disminuyó la cantidad de fallecimientos a partir de neuroblastomas en niños estudiados sistemáticamente a cualquier edad.^43,⁴⁴ No se han mostrado beneficios para la salud pública a partir del tamizaje de niños en casos de neuroblastoma en estas edades.

Regresión espontánea del neuroblastoma

Este fenómeno se ha descrito bien en niños, especialmente en aquellos con el patrón 4S de diseminación metastásica.⁴⁵ (Para mayor información, consultar la sección sobre Información sobre los estadios.) La regresión generalmente tiene lugar solo en tumores con un número aproximadamente triploide de cromosomas que también carecen de la amplificación de MYCN y pérdida del cromosoma 1p. Las características relacionadas con la regresión espontánea ^46,⁴⁷ incluyen la falta de expresión de telomerasa,^48,⁴⁹ la expresión de Ha-ras,⁵⁰ y la expresión del receptor de neurotrofina TrkA, un receptor del factor de crecimiento nervioso.

Neuroblastoma en estadio bajo en el feto y recién nacido

Estudios recientes han indicado que niños seleccionados que aparentemente tienen neuroblastomas asintomáticos, pequeños en estadio bajo detectados mediante tamizaje, o como un hallazgo por accidente mediante un ultrasonido, a menudo presentan tumores que manifiestan regresión espontánea y pueden observarse de manera segura sin intervención quirúrgica o diagnóstico tisular.^51,^52,⁵³ En la actualidad, el Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está estudiando si es seguro simplemente observar a los neonatos con masas suprarrenales pequeñas que se presumen son neuroblastomas (COG ANBL00P2). Estas masas generalmente se encuentran durante un diagnóstico ultrasónico prenatal o incidental.

(Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes de Detección de los Neuroblastomas.)

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Clasificación celular

Un sistema clinicopatológico de estadificación comprende la evaluación de especimenes de tumores obtenidos antes de la terapia en cuanto al grado de desarrollo estromático y de maduración neuroblástica y al índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas.^1,² Estos parámetros histológicos y la edad del paciente se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables. Varios estudios han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificación y de otros sistemas relacionados que emplean criterios similares.^1,^2,³ Los ganglioneuroblastomas, o sea los neuroblastomas que contienen muchas células diferenciadoras, pueden contener nódulos de células no diferenciadas cuya histología, junto a la amplificación de MYCN determina el pronóstico.^4,^5,

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Información sobre los estadios

La sección sobre tratamiento de este documento está organizada para corresponder con los esquemas sobre la base de riesgo del Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de neuroblastomas. Estos esquemas se basan en tres factores: la edad del paciente al momento del diagnóstico, ciertas características biológicas del tumor del neuroblastoma del paciente según es definido por el Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS, por su siglas en inglés). El INSS ha reemplazado los sistemas de estadificación anteriormente utilizados del Grupo de Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés) el Grupo de Oncología Pediátrica (POG, por sus siglas en inglés). El INSS se describe a continuación, y los esquemas de tratamiento sobre la base del riesgo del COG se describen en la Tabla 1.

Antes de iniciar la terapia se debe llevar a cabo una evaluación minuciosa en busca de enfermedad metastásica. Se recomiendan las siguientes investigaciones:^1,

Muestras de médula ósea tomadas por aspiración bilateral de la cresta ilíaca posterior y por biopsias con trépano (incisionales) para excluir la afectación de la médula ósea. Para que los especimenes de la biopsia incisional se consideren adecuados, deben contener al menos 1 cm de médula, excluido el cartílago. Las muestras de médula ósea podrían resultar innecesarias en aquellos tumores que de otra forma se consideran en estadio 1.^2,

El hueso se debe evaluar mediante gammagrafía metaidobenzylguanidina (MIBG), el cual es aplicable a todos los sitios de la enfermedad y por gammagrafía con tecnecio 99 si los resultados de la gammagrafía MIBG son negativos o no se dispone de ellos. Se recomienda tomar radiografías corrientes de las lesiones positivas.

Se deben examinar los ganglios linfáticos palpables por medio de mediciones tridimensionales con tomografía axial computarizada (TAC).

El abdomen y el hígado deben evaluarse con TAC o resonancia magnética (IRM). Las ecografías se consideran subóptimas para hacer mediciones tridimensionales precisas. El pecho debe examinarse mediante TC para determinar la extensión de la enfermedad abdominal y la ocurrencia, poco común, de metástasis pulmonar.

Se debe evitar la punción lumbar puesto que la metástasis al sistema nervioso central (SNC) es rara en el momento del diagnóstico ³ y las punciones lumbares pueden estar asociadas con una mayor incidencia de desarrollo de metástasis del SNC.^4,

Los tumores paraespinales podrían extenderse a través de la foramina neural y comprimir la médula espinal. Se recomienda hacer un MRI del tumor paraespinal adyacente a la médula espinal.

Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma

El INNS combina ciertas características de los sistemas POG y CCG que se empleaban anteriormente ^1,⁵ y ha identificado a grupos con pronósticos definidos.^1,^5,^6,^7,

Estadio 1 : Tumor localizado con escisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, microscópicamente negativos para el tumor (como los nódulos adheridos al tumor primario y extirpados junto con éste, pueden ser positivos).

Estadio 2A : Tumor localizado con escisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, negativos para el tumor microscópicamente.

Estadio 2B : Tumor localizado con escisión macroscópica completa o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales no adherentes, positivos para el tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente.

Estadio 3 : Tumor irresecable unilateral, infiltrante más allá de la línea media, con afectación de los ganglios linfáticos regionales o sin esta; o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos regionales contralaterales; o tumor en la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o por afectación del ganglio linfático. La línea media está determinada por la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media deben infiltrase sobre esta, o hacia el lado opuesto de la columna vertebral.

Estadio 4 : Todo tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, huesos, la médula ósea, hígado, piel u otros órganos, con excepción de lo definido para el estadio 4S.

Estadio 4S : Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (como el circunscrito a lactantes menores de un año de edad). La afectación medular debe ser mínima (o sea, <10% de células nucleadas totales identificadas como malignas por biopsia de hueso o por aspirado de médula ósea). Una afectación más extensa de la médula ósea se consideraría como enfermedad en estadio IV. Los resultados de la gammagrafía con MBIG (metaiodobenzilguanidina) en caso de que se efectúe, deben ser negativos para la enfermedad en la médula ósea.

Sistema de clasificación por riesgo para neuroblastomas del Grupo de Cáncer Infantil

En Norteamérica, el Grupo de Oncología Infantil (COG) está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, la estadificación en el INSS y la biología tumoral.

La siguiente tabla detalla la asignación al grupo de riesgo del neuroblastoma, sugerida por el esquema del COG. Dicha asignación determina el plan de tratamiento para cada paciente. Los pacientes asignados a los grupos de Bajo, Intermedio y Alto riesgo tienen una supervivencia total más del 90%, entre 70% y 90% y alrededor del 30%, respectivamente, tres años después del diagnóstico. Los estudios europeos indican que la inclusión del estado del cromosoma 1p de las células del neuroblastoma podría mejorar el riesgo de agrupación ⁸ y está bajo estudio la importancia clínica de las características tumorales genéticas que incluyen ganancia del 17q, eliminación del 1p y la eliminación del 11q. El COG ha encontrado que la pérdida no balanceada de heterozigocidad del 11q es un factor pronóstico negativo en un subconjunto de niños que de otra forma tendrían neuroblastomas biológicamente favorables y estudiarían si estos niños se beneficiarían de una terapia más intensiva.⁹ Existe cierta polémica con relación al tratamiento de varios subconjuntos pequeños de pacientes y el sistema de estadificación INSS;^10,^11,¹² se espera que la asignación a un grupo de riesgo y un tratamiento recomendado madure en la medida que se analicen. El grupo de riesgo para el Estadio 4 del INSS, que incluye a pacientes entre los 12 y 18 meses, por ejemplo, fue modificado en los pacientes con estatus amplificado no-MYCN en 2005.^13,^14,¹⁵

Tabla 1: Esquema del Grupo de Oncología Infantil para la asignación al Grupo de Riesgo de Neuroblastoma
INSS EstadioEdad MYCN EstadoClasificación de Shimada ADN Ploidía Riesgo Grupo* INSS 2A/2B: los pacientes sintomáticos con compresión de la médula espinal, déficit neurológico u otros síntomas, son tratados en el Estudio NB de bajo riesgo con cuatro ciclos de quimioterapia inmediata (Curso 1). **INSS 4S: los lactantes con biología favorable y síntomas clínicos son tratados en el estudio NB de bajo riesgo con quimioterapia inmediata hasta que estén asintomáticos (2 a 4 ciclos). Los síntomas clínicos se definen como: disnea con hepatomegalia o compresión medular y déficit neurológico o compresión de la vena cava inferior e isquemia renal; u obstrucción genitourinaria; u obstrucción gastrointestinal y vómito; o coagulopatía con hemorragia significativa que no responde a tratamiento de reemplazo o sin ninguno de estos. *** INSS 3 o 4: los pacientes con síntomas clínicos como los mencionados anteriormente (o si en opinión del investigador es lo mejor para el paciente), recibirán quimioterapia de inmediato. 1 0-21y CualquieraCualquiera CualquieraBajo2A/2B*<365 días CualquieraCualquieraCualquieraBajo ≥365 días-21 añosNo amp.Cualquiera-Bajo≥365 días-21 añosAmpFav -Bajo≥365 días-21 años AmpDesf. -Alto3*** <365 días No amp.CualquieraCualquieraIntermedio <365 días AmpCualquieraCualquieraAlto≥365 días-21 añosNo amp.Fav -Intermedio ≥365 días-21 añosNo amp.Desf.-Alto≥365 días-21 añosAmpCualquiera-Alto4*** <548 días ^13,^14,¹⁵ No amp.Cualquiera Cualquiera Intermedio <548 días AmpCualquiera Cualquiera Alto ≥548 días-21 años Cualquiera Cualquiera -Alto4S**<365 días No amp.Fav>1Bajo<365 días No amp.Cualquiera=1Intermedio<365 días No amp.DesfCualquieraIntermedio<365 días AmpCualquieraCualquieraAltoBiología definida por:Estado MYCN: Amplificado (amp) contra no amplificado (no amp.) Clasificación de Shimada: favorable (fav.) contra desfavorable (desf.) Ploidía ADN: índice ADN (ID) >1 es favorable, = 1 es desfavorable; tumores hipodiploides (con ID<1) deben ser tratados como un tumor con un ID>1. (Un índice ADN <1 [hipodiploides] se debe considerar una ploidía favorable).

¹ Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al.: Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 11 (8): 1466-77, 1993.

² Russell HV, Golding LA, Suell MN, et al.: The role of bone marrow evaluation in the staging of patients with otherwise localized, low-risk neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 45 (7): 916-9, 2005.

³ DuBois SG, Kalika Y, Lukens JN, et al.: Metastatic sites in stage IV and IVS neuroblastoma correlate with age, tumor biology, and survival. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 181-9, 1999 May-Jun.

⁴ Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.

⁵ Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al.: International criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 6 (12): 1874-81, 1988.

⁶ Castleberry RP, Shuster JJ, Smith EI: The Pediatric Oncology Group experience with the international staging system criteria for neuroblastoma. Member Institutions of the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 12 (11): 2378-81, 1994.

⁷ Ikeda H, Iehara T, Tsuchida Y, et al.: Experience with International Neuroblastoma Staging System and Pathology Classification. Br J Cancer 86 (7): 1110-6, 2002.

⁸ Simon T, Spitz R, Faldum A, et al.: New definition of low-risk neuroblastoma using stage, age, and 1p and MYCN status. J Pediatr Hematol Oncol 26 (12): 791-6, 2004.

⁹ Attiyeh EF, London WB, Mossé YP, et al.: Chromosome 1p and 11q deletions and outcome in neuroblastoma. N Engl J Med 353 (21): 2243-53, 2005.

¹⁰ Kushner BH, Cheung NK: Treatment reduction for neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 619-21, 2004.

¹¹ Kushner BH, Kramer K, LaQuaglia MP, et al.: Liver involvement in neuroblastoma: the Memorial Sloan-Kettering Experience supports treatment reduction in young patients. Pediatr Blood Cancer 46 (3): 278-84, 2006.

¹² Navarro S, Amann G, Beiske K, et al.: Prognostic value of International Neuroblastoma Pathology Classification in localized resectable peripheral neuroblastic tumors: a histopathologic study of localized neuroblastoma European Study Group 94.01 Trial and Protocol. J Clin Oncol 24 (4): 695-9, 2006.

¹³ Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.

¹⁴ London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.

¹⁵ George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los tratamientos descritos en este sumario se basan en el Esquema de estratificación de riesgo del Grupo de Oncología Infantil (COG), el cual se describe en la sección de Información sobre los estadios de este sumario. El riesgo de evolución del tumor y la aparición de morbilidad y mortalidad se mide sobre la base del estadio del tumor, la edad del niño al momento del diagnóstico y la biología tumoral. Las características biológicas consideradas son la clasificación de Shimada, la amplificación del gen MYCN, y la cantidad de cromosomas en las células tumorales. La información sobre tratamiento se presenta en este formato porque la mayoría de los niños con neuroblastoma en Norteamérica se tratan de acuerdo con los esquemas del COG. La determinación precisa de características biológicas, como clasificación de Shimada, generalmente requiere una biopsia abierta. La precisión de la estadificación aumenta llevando a cabo una gammagrafía MIBG (metaiodobenzilguanidina). La excreción urinaria de ácido vainillilmandélico (VMA) y ácido homovainíllico (HVA) en los metabolitos de catecolamina por miligramo de creatinina excretado se medirá antes de la terapia. Si sus valores son elevados, estos marcadores pueden usarse para determinar la persistencia de la enfermedad.

Este plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo asigna a todos los pacientes a un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto. (Los grupos de riesgo se definen en la Tabla 1 de la sección de Información sobre la estadificación, de este sumario.) En los pacientes sin enfermedad metastásica, se practica la cirugía inicial para establecer el diagnóstico, resecar tanto tumor primario como sea posible, estadificar en forma precisa la enfermedad por medio de muestras de los ganglios linfáticos regionales que no están adheridos al tumor y para obtener una cantidad adecuada de tejido para estudios biológicos.

Bajo riesgo

El tratamiento para pacientes clasificados como de bajo riesgo (Tabla 1) consiste en cirugía exclusivamente, pero en algunos casos podría ser cirugía combinada con 6 a 12 semanas de quimioterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes sintomáticos, como aquellos con compresión a la médula espinal o en estadio 4S, compromiso respiratorio secundario a la infiltración hepática. La quimioterapia consiste de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar una lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico.^1,

Riesgo intermedio

Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio (Tabla 1) se tratan con cirugía y 12 a 24 semanas del mismo régimen descrito anteriormente.^2,

Alto riesgo

Los pacientes clasificados como de alto riesgo (Tabla 1) se tratan por lo general con quimioterapia combinada intensiva, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, pero a menudo incluye también ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Después de que se obtiene respuesta a la quimioterapia, se obtiene intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mieloablativa, en ocasiones irradiación de todo el organismo y con trasplante de células madre autólogas. Con frecuencia se lleva a cabo radiación del tumor residual y el sitio original de la metástasis antes durante o después de la terapia mieloablativa. Después de la recuperación, los pacientes se tratan con ácido 13-cis -retinoico oral, durante 6 meses. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico mejoran el resultado en pacientes clasificados como de alto riesgo.^3,⁴

Radiación

La radioterapia se reserva para pacientes con tumor sintomático que amenaza la vida o los órganos afectados, el cual no responde suficientemente rápido a la quimioterapia, o para pacientes con riesgo intermedio cuyo tumor ha respondido en forma incompleta tanto a la quimioterapia como al intento de resección y presenta también características biológicas desfavorables. Se recomienda con frecuencia la radioterapia en el sitio primario para pacientes de alto riesgo incluso en casos de resección completa.

Tratamiento en caso de recaída para pacientes de riesgo bajo e intermedio

Como parte del plan de tratamiento del COG, el tratamiento específico en caso de recaída se reserva para pacientes de riesgo bajo e intermedio según lo determinado por la edad del paciente en el momento de la recaída, el estadio y la biología de esta.

Quimioterapia urgente

La compresión sintomática de la médula ósea debe recibir tratamiento inmediato. La recuperación neurológica es más probable cuanto menor es la gravedad del compromiso y más breve la duración de los síntomas. El resultado neurológico parece ser similar independientemente de si la compresión medular se trata con quimioterapia, radiación o laminectomía. Sin embargo, la laminectomía puede llevar a escoliosis posteriormente y suele necesitarse quimioterapia bien sea que se utilice o no la cirugía o la radiación.^5,^6,⁷ El plan de tratamiento del COG para neuroblastomas recomienda quimioterapia urgente para la compresión medular, en pacientes clasificados como de riesgo bajo a intermedio.^1,² Los niños con alto riesgo de desarrollar neuroblastoma y en quienes la compresión medular empeora durante el tratamiento médico, podrían beneficiarse de una intervención quirúrgica.^8,

Observación sin cirugía de presunto neuroblastoma suprarrenal localizado en niños

Algunos estudios indican que determinados presuntos neuroblastomas detectados en lactantes, mediante tamizaje o ecografía casual, pueden observarse en forma segura, sin obtener un diagnóstico histológico definitivo y sin intervención quirúrgica, con lo cual se evitan las posibles complicaciones de la cirugía en el recién nacido.^9,^10,¹¹ La experiencia con tumores detectados por medición masiva de los metabolitos urinarios de las catecolaminas en Japón parece ser aplicable a tumores detectados por ecografía prenatal o perinatal en los Estados Unidos. Veintiséis lactantes que padecían presuntamente Evans en estadio I, II, o IVS de acuerdo a las imágenes obtenidas, concentraciones urinarias de VMA o HVA menos de 50 μg/mg de creatinina, sin afectación tumoral de grandes vasos o invasión dentro del canal medular, y tamaño del tumor menor de 5 cm se observaron con frecuencia por imaginología. No se obtuvo el diagnóstico de biopsia y tejidos inicialmente. El tumor aumentó de tamaño aproximadamente en una tercera parte de los lactantes y se resecó sin ningún aumento aparente de estadio. Todos tenían características biológicas favorables. En dos terceras partes de los lactantes, después de 6 a 73 meses de observación, no se efectuó cirugía, los valores de VMA y HVA se habían normalizado y en varios casos los tumores se habían vuelto indetectables con técnicas de imaginología.⁹ La COG está investigando actualmente la observación sistemática sin cirugía para lactantes con presunto neuroblastoma suprarrenal pequeño de Evans en estadio I, detectado por ecografía prenatal o perinatal.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

¹ Strother DR, Children's Oncology Group: Phase III Study of Primary Surgical Therapy in Children With Low-Risk Neuroblastoma, COG-P9641, Clinical trial, Completed.

² Baker DL, Children's Oncology Group: Phase III Study of Combination Chemotherapy in Children With Intermediate-Risk Neuroblastoma, COG-A3961, Clinical trial, Completed.

³ Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.

⁴ Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.

⁵ Katzenstein HM, Kent PM, London WB, et al.: Treatment and outcome of 83 children with intraspinal neuroblastoma: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 19 (4): 1047-55, 2001.

⁶ De Bernardi B, Pianca C, Pistamiglio P, et al.: Neuroblastoma with symptomatic spinal cord compression at diagnosis: treatment and results with 76 cases. J Clin Oncol 19 (1): 183-90, 2001.

⁷ Plantaz D, Rubie H, Michon J, et al.: The treatment of neuroblastoma with intraspinal extension with chemotherapy followed by surgical removal of residual disease. A prospective study of 42 patients--results of the NBL 90 Study of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer 78 (2): 311-9, 1996.

⁸ Sandberg DI, Bilsky MH, Kushner BH, et al.: Treatment of spinal involvement in neuroblastoma patients. Pediatr Neurosurg 39 (6): 291-8, 2003.

⁹ Nishihira H, Toyoda Y, Tanaka Y, et al.: Natural course of neuroblastoma detected by mass screening: s 5-year prospective study at a single institution. J Clin Oncol 18 (16): 3012-7, 2000.

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¹¹ Fritsch P, Kerbl R, Lackner H, et al.: "Wait and see" strategy in localized neuroblastoma in infants: an option not only for cases detected by mass screening. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 679-82, 2004.

Tratamiento del Neuroblastoma de Bajo Riesgo

En Norteamérica, el Grupo de Oncología Infantil (COG) está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, la estadificación del INSS y de biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, clasificación de Shimada y ploidía ADN).¹ (Los grupos de riesgo se definen en la Tabla 1 de la sección de Información sobre estadificación, de este sumario.)

Los pacientes con neuroblastoma de bajo riesgo tienen una tasa de curación mayor de 90%.^2,^3,^4,^5,⁶ Los siguientes tumores se clasifican de bajo riesgo (consulte la Tabla 1):

Tumores estadio 1 según el INSS en pacientes de cualquier edad. El estadio 1 se define como resección total.

Tumores estadios 2A y 2B según el INSS en niños.

Tumores estadios 2A y 2B según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor revela clasificación de Shimada favorable o ninguna amplificación de MYCN.

Tumores estadio 4S según el INSS en niños menores de 1 año de edad con todas las características biológicas favorables (es decir, MYCN no amplificado, clasificación de Shimada favorable y ADN hiperdiploideo).

Los neuroblastomas de bajo riesgo se tratan generalmente con resección quirúrgica y observación u observación solamente.^1,

Los tumores de bajo riesgo estadio 2 se tratan con quimioterapia exclusivamente si se resecó menos de 50% del tumor. En los demás pacientes de bajo riesgo, se recomienda la quimioterapia solo para síntomas que amenazan la vida o los órganos, los cuales no pueden aliviarse por medio de la resección quirúrgica segura de la masa. Dichos síntomas incluyen la disnea, la isquemia renal o vesical, la compresión de la médula espinal, la obstrucción gastrointestinal o genitourinaria y la coagulopatía.¹ La quimioterapia se administra durante 6 a 24 semanas y consta de dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. Las dosis acumulativas de cada fármaco se mantienen bajas para minimizar una lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico.¹ La radioterapia se reserva para pacientes con tumores sintomáticos que amenazan la vida o el órgano afectado y que no responden rápidamente a la quimioterapia.

Existen estudios que indican que presuntos neuroblastomas específicos detectados en lactantes por medio de imaginología pueden observarse en forma segura sin intervención quirúrgica y sin diagnóstico patológico.^7,⁸ El COG está investigando la observación sistemática sin cirugía de diagnóstico para lactantes específicos con presunto neuroblastoma suprarrenal estadio 1 según el INSS, detectado por ecografía prenatal o perinatal (COG-ANBL00P2).

El tratamiento de niños con enfermedad en estadio 4S de bajo riesgo depende de la presentación clínica.^9,¹⁰ Los niños clínicamente estables con este patrón especial de neuroblastoma pueden no requerir tratamiento. El surgimiento de complicaciones, como el compromiso funcional debido a una hepatomegalia masiva, es una indicación que se debe intervenir, especialmente en lactantes menores de 2 a 3 meses de edad.^9,^11,¹² En un estudio de 80 lactantes con enfermedad en estadio 4S, aquellos que eran asintomáticos tuvieron una tasa de supervivencia de 100% con apoyo terapéutico solamente y la tasa para pacientes con síntomas fue del orden de 81% cuando recibieron quimioterapia en bajas dosis.¹¹ La resección del tumor primario no se asocia con un resultados mejorados.^9,^10,^11,

El plan de tratamiento para los neuroblastomas del COG define también el tratamiento para la evolución o la recurrencia del neuroblastoma de riesgo bajo. El tratamiento depende de las características de la evolución o la recurrencia (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Neuroblastoma recurrente).

¹ Strother DR, Children's Oncology Group: Phase III Study of Primary Surgical Therapy in Children With Low-Risk Neuroblastoma, COG-P9641, Clinical trial, Completed.

² Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.

³ Hayes FA, Green A, Hustu HO, et al.: Surgicopathologic staging of neuroblastoma: prognostic significance of regional lymph node metastases. J Pediatr 102 (1): 59-62, 1983.

⁴ Evans AR, Brand W, de Lorimier A, et al.: Results in children with local and regional neuroblastoma managed with and without vincristine, cyclophosphamide, and imidazolecarboxamide. A report from the Children's Cancer Study Group. Am J Clin Oncol 7 (1): 3-7, 1984.

⁵ Alvarado CS, London WB, Look AT, et al.: Natural history and biology of stage A neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group Study. J Pediatr Hematol Oncol 22 (3): 197-205, 2000 May-Jun.

⁶ Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 18-26, 2000.

⁷ Nishihira H, Toyoda Y, Tanaka Y, et al.: Natural course of neuroblastoma detected by mass screening: s 5-year prospective study at a single institution. J Clin Oncol 18 (16): 3012-7, 2000.

⁸ Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, et al.: Spontaneous resolution of antenatally diagnosed adrenal masses. J Pediatr Surg 31 (1): 153-5, 1996.

⁹ Guglielmi M, De Bernardi B, Rizzo A, et al.: Resection of primary tumor at diagnosis in stage IV-S neuroblastoma: does it affect the clinical course? J Clin Oncol 14 (5): 1537-44, 1996.

¹⁰ Katzenstein HM, Bowman LC, Brodeur GM, et al.: Prognostic significance of age, MYCN oncogene amplification, tumor cell ploidy, and histology in 110 infants with stage D(S) neuroblastoma: the pediatric oncology group experience--a pediatric oncology group study. J Clin Oncol 16 (6): 2007-17, 1998.

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¹² Hsu LL, Evans AE, D'Angio GJ: Hepatomegaly in neuroblastoma stage 4s: criteria for treatment of the vulnerable neonate. Med Pediatr Oncol 27 (6): 521-8, 1996.

Tratamiento del Neuroblastoma de Riesgo Intermedio

En Norteamérica, el Grupo de Oncología Infantil (COG) está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, el estadio según el Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS) y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN; clasificación de Shimada y ploidía ADN). (Los grupos de riesgo se definen en la Tabla 1 de la sección de Información sobre estadificación, de este sumario.)

Los pacientes con neuroblastomas de riesgo intermedio generalmente tienen una tasa de curación de 70% a 90%. Los pacientes a continuación se clasifican con riesgo intermedio (consulte la Tabla 1):

Tumores estadio 3 según el INSS en lactantes menores de un año de edad y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN.

Tumores en estadio 3 según el INSS en niños de 1 año de edad o más y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN y tiene clasificación Shimada favorable.

Tumores estadio 4 según el INSS en lactantes menores de 18 meses y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN.^1,^2,^3,

Tumores estadio 4S según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad y en quienes el tumor no presenta amplificación del gen de MYCN y tiene clasificación de Shimada desfavorable o es aproximadamente diploide en el número de cromosomas o ambos.

La variación en los resultados es considerable y, en consecuencia, en el tratamiento para niños con la enfermedad en el estadio 3 (tumor que involucra ambos lados de la línea media, bien sea por invasión del tejido normal, o por metástasis a los ganglios linfáticos). Los niños menores de 1 año de edad tienen una tasa de curación mayor de 80% de curación, mientras que los niños mayores tienen un promedio de curación de 50% a 70% con el terapia corriente, relativamente intensiva.^4,^5,^6,⁷ En un estudio, se observó que aquellos con características biológicas favorables en comparación con características desfavorables (como la clasificación de Shimada y amplificación del gen de MYCN) tuvieron tasas de supervivencia sin enfermedad, de casi 100% y 50%, respectivamente.^8,^9,¹⁰ En casos en que se sospecha que el neuroblastoma abdominal se ha extendido a los riñones, no se debe efectuar una nefrectomía antes de la administración de quimioterapia.^11,

Los pacientes clasificados como riesgo intermedio con tumores de estadio 3 con clasificación de Shimada favorable o desfavorable se tratan con 12 semanas y 24 semanas de quimioterapia, respectivamente. En pacientes clasificados con riesgo intermedio y biología favorable, la radioterapia se reserva para aquellos con tumores sintomáticos que amenazan la vida o el órgano afectado y no responden suficientemente rápido a la quimioterapia. En pacientes clasificados con riesgo intermedio con características biológicas desfavorables, la radioterapia se administra sólo si el tumor viable residual persiste después de 24 semanas de quimioterapia y segunda cirugía.

La supervivencia de pacientes con enfermedad en estadio 4 según el INSS depende en gran medida de la edad. Los niños menores de un año al momento del diagnóstico tienen una buena probabilidad de supervivencia a largo plazo (como una tasa de supervivencia de 5 años sin enfermedad, entre 50% y 80%) ^12,¹³ con un resultado que depende especialmente de la ploidía celular del tumor (como la hiperploidía tiene buen pronóstico, mientras que la diploidía predice un fracaso temprano del tratamiento).^5,^14,

Los lactantes menores de 18 meses al momento del diagnóstico, con neuroblastomas estadio 4 según el INSS sin amplificación del gen de MYCN se clasifican como de riesgo intermedio.^1,^2,^3,¹⁵ Estos lactantes se tratan con 12 semanas de quimioterapia si el tumor tiene clasificación de Shimada favorable e hiperdiploidía y de lo contrario, estos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia.

Los lactantes menores de un año de edad al momento del diagnóstico, con neuroblastoma estadio 4S según el INSS sin amplificación del gen de MYCN, pero con clasificación de Shimada desfavorable, ADN, diploide o ambos, se clasifican con riesgo intermedio. Estos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia.

La quimioterapia para pacientes con riesgo intermedio comprende dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido administradas durante 12 a 24 semanas. La dosis acumulada de cada fármaco se mantiene baja para reducir a un mínimo la lesión permanente a partir del régimen de quimioterapia.^16,

El plan de tratamiento para los neuroblastomas del COG define también el tratamiento para la evolución o la recurrencia del neuroblastoma de riesgo intermedio. El mencionado tratamiento depende de las características de la evolución o la recurrencia. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Neuroblastoma recurrente.)

¹ Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.

² London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.

³ George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.

⁴ Castleberry RP, Kun LE, Shuster JJ, et al.: Radiotherapy improves the outlook for patients older than 1 year with Pediatric Oncology Group stage C neuroblastoma. J Clin Oncol 9 (5): 789-95, 1991.

⁵ Bowman LC, Castleberry RP, Cantor A, et al.: Genetic staging of unresectable or metastatic neuroblastoma in infants: a Pediatric Oncology Group study. J Natl Cancer Inst 89 (5): 373-80, 1997.

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⁸ Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.

⁹ Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 18-26, 2000.

¹⁰ Matthay KK, Sather HN, Seeger RC, et al.: Excellent outcome of stage II neuroblastoma is independent of residual disease and radiation therapy. J Clin Oncol 7 (2): 236-44, 1989.

¹¹ Shamberger RC, Smith EI, Joshi VV, et al.: The risk of nephrectomy during local control in abdominal neuroblastoma. J Pediatr Surg 33 (2): 161-4, 1998.

¹² Paul SR, Tarbell NJ, Korf B, et al.: Stage IV neuroblastoma in infants. Long-term survival. Cancer 67 (6): 1493-7, 1991.

¹³ Bowman LC, Hancock ML, Santana VM, et al.: Impact of intensified therapy on clinical outcome in infants and children with neuroblastoma: the St Jude Children's Research Hospital experience, 1962 to 1988. J Clin Oncol 9 (9): 1599-608, 1991.

¹⁴ Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al.: Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (4): 581-91, 1991.

¹⁵ Schmidt ML, Lukens JN, Seeger RC, et al.: Biologic factors determine prognosis in infants with stage IV neuroblastoma: A prospective Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (6): 1260-8, 2000.

¹⁶ Baker DL, Children's Oncology Group: Phase III Study of Combination Chemotherapy in Children With Intermediate-Risk Neuroblastoma, COG-A3961, Clinical trial, Completed.

Tratamiento del Neuroblastoma de Alto Riesgo

En Norteamérica, el Grupo de Oncología Infantil (COG) está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, el estadio según el Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS) y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, clasificación de Shimada y ploidía ADN).¹ (Los grupos de riesgo se definen en la Tabla 1 de la sección de Información sobre estadificación, de este sumario).

Los siguientes pacientes se consideran con neuroblastoma de alto riesgo (consultar la Tabla 1):

Tumores estadio 2A/2B según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor tiene clasificación de Shimada desfavorable y amplificación del gen de MYCN.

Tumores estadio 3 según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN.

Tumores estadio 3 según el INSS en niños mayores de 1 año de edad y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN o histología de Shimada desfavorable.

Tumores estadio 4 según el INSS en lactantes menores de 18 meses al momento del diagnóstico y en quienes el tumor demuestra amplificación del gen de MYCN.^2,

Tumores estadio 4 según el INSS en niños mayores de 18 meses con o sin amplificación del gen MYCN .

Tumores estadio 4S según el INSS en lactantes menores de 1 año de edad al momento del diagnóstico y en quienes el tumor muestra amplificación del gen de MYCN.

Para los niños con neuroblastoma de alto riesgo la supervivencia a largo plazo oscila entre 10% y 40%. Los niños con neuroblastoma de alto riesgo tratado intensivamente pueden padecer recaídas tardías, algunos más de 5 años después de haber terminado el tratamiento.^3,⁴ Se efectuó un estudio aleatorio para comparar la terapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (HSCT) purgada con tres ciclos de quimioterapia de consolidación intensiva. La supervivencia sin afecciones (SSA) a tres años fue significativamente mejor en el grupo que recibió HSCT (34%) en comparación con el grupo al que se administró quimioterapia de consolidación (18%). La superioridad de la quimioterapia ablativa sobre la terapia de mantenimiento, se confirmó en otro estudio.⁵ Además, los pacientes en este estudio se alearon subsiguientemente para interrumpir el tratamiento o recibir 6 meses de ácido 13-cis-retinoico.⁶ Los pacientes que recibieron ácido 13-cis -retinoico tuvieron una mejor supervivencia a tres años sin (SSA) en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento de mantenimiento. Esto ocurrió en todos los subgrupos de pacientes. De acuerdo con estos resultados, estudios clínicos futuros se basarán en el HSCT y ácido 13-cis -retinoico en el caso de pacientes de alto riesgo.^6,

No se ha demostrado claramente el beneficio presunto de métodos quirúrgicos intensivos en pacientes de alto riesgo con enfermedad metastásica para lograr la resección completa del tumor, bien sea al momento del diagnóstico o después de la quimioterapia. Varios estudios han informado que la resección completa del tumor primario al momento del diagnóstico mejora la supervivencia; sin embargo, el resultado en estos pacientes puede depender más de la biología del tumor, la cual puede determinar por sí misma la resectabilidad, que de la extensión de la resección quirúrgica.^7,^8,^9,^10,¹¹ Se recomienda el uso de la radioterapia para consolidar el control local luego del resecado quirúrgico.^12,

Tratamiento estándar

Los pacientes clasificados como de alto riesgo deben tratarse con un régimen intensivo de quimioterapia combinada, consistente en dosis muy altas de medicamentos. Los fármacos que incluyen ifosfamida, cisplatino, carboplatino, vincristina, doxorubicina y etopósido. Después de obtener respuesta a la quimioterapia, se debe intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mieloablativa y rescate de células madre (como el trasplante de médula ósea o de células madre periféricas en sangre). Se encuentra en estudio el uso de células madre purgadas. Se debe llevar administrar radiación al sitio del tumor primario independientemente de si se obtuvo una escisión completa. La radiación de los sitios con metástasis se determina caso por caso, aunque la metástasis del cráneo justifica una evaluación y tratamiento más intensivo. Después de la recuperación, se administra ácido 13-cis -retinoico en forma oral durante 6 meses. Tanto el tratamiento mieloablativo como el ácido retinoico posteriormente a la quimioterapia mejoran los resultados en pacientes clasificados como de alto riesgo.^6,

Bajo evaluación clínica

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Terapia de anticuerpo monoclonal con el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) o sin este después de la quimioterapia.^13,^14,^15,

Mieloablación y trasplante de células madre en tándem.^7,^16,^17,

Inclusión de dosis mieloablativas de MIBG marcada con I-131 antes del trasplante de células madre.^18,

Inclusión del topotecán en la quimioterapia de inducción.¹⁹

¹ Strother DR, Children's Oncology Group: Phase III Study of Primary Surgical Therapy in Children With Low-Risk Neuroblastoma, COG-P9641, Clinical trial, Completed.

² Schmidt ML, Lukens JN, Seeger RC, et al.: Biologic factors determine prognosis in infants with stage IV neuroblastoma: A prospective Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (6): 1260-8, 2000.

³ Cotterill SJ, Pearson AD, Pritchard J, et al.: Late relapse and prognosis for neuroblastoma patients surviving 5 years or more: a report from the European Neuroblastoma Study Group "Survey". Med Pediatr Oncol 36 (1): 235-8, 2001.

⁴ Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, et al.: Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 19 (13): 3163-72, 2001.

⁵ Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.

⁶ Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.

⁷ von Allmen D, Grupp S, Diller L, et al.: Aggressive surgical therapy and radiotherapy for patients with high-risk neuroblastoma treated with rapid sequence tandem transplant. J Pediatr Surg 40 (6): 936-41; discussion 941, 2005.

⁸ DeCou JM, Bowman LC, Rao BN, et al.: Infants with metastatic neuroblastoma have improved survival with resection of the primary tumor. J Pediatr Surg 30 (7): 937-40; discussion 940-1, 1995.

⁹ Adkins ES, Sawin R, Gerbing RB, et al.: Efficacy of complete resection for high-risk neuroblastoma: a Children's Cancer Group study. J Pediatr Surg 39 (6): 931-6, 2004.

¹⁰ Castel V, Tovar JA, Costa E, et al.: The role of surgery in stage IV neuroblastoma. J Pediatr Surg 37 (11): 1574-8, 2002.

¹¹ La Quaglia MP, Kushner BH, Su W, et al.: The impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma. J Pediatr Surg 39 (3): 412-7; discussion 412-7, 2004.

¹² Haas-Kogan DA, Swift PS, Selch M, et al.: Impact of radiotherapy for high-risk neuroblastoma: a Children's Cancer Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (1): 28-39, 2003.

¹³ Cheung NK, Kushner BH, Cheung IY, et al.: Anti-G(D2) antibody treatment of minimal residual stage 4 neuroblastoma diagnosed at more than 1 year of age. J Clin Oncol 16 (9): 3053-60, 1998.

¹⁴ Simon T, Hero B, Faldum A, et al.: Consolidation treatment with chimeric anti-GD2-antibody ch14.18 in children older than 1 year with metastatic neuroblastoma. J Clin Oncol 22 (17): 3549-57, 2004.

¹⁵ Yu AL, Children's Oncology Group: Phase III Randomized Study of Adjuvant Isotretinoin With or Without Monoclonal Antibody Ch14.18, Interleukin-2, and Sargramostim (GM-CSF) in Patients With Neuroblastoma Who Have Completed Myeloablative Therapy and Autologous Stem Cell Transplantation, COG-ANBL0032, Clinical trial, Active.

¹⁶ George RE, Li S, Medeiros-Nancarrow C, et al.: High-risk neuroblastoma treated with tandem autologous peripheral-blood stem cell-supported transplantation: long-term survival update. J Clin Oncol 24 (18): 2891-6, 2006.

¹⁷ Kletzel M, Katzenstein HM, Haut PR, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with triple-tandem high-dose therapy and stem-cell rescue: results of the Chicago Pilot II Study. J Clin Oncol 20 (9): 2284-92, 2002.

¹⁸ Miano M, Garaventa A, Pizzitola MR, et al.: Megatherapy combining I(131) metaiodobenzylguanidine and high-dose chemotherapy with haematopoietic progenitor cell rescue for neuroblastoma. Bone Marrow Transplant 27 (6): 571-4, 2001.

¹⁹ Park JR, Children's Oncology Group: Phase I Pilot Study of Induction Chemotherapy Including Cyclophosphamide and Topotecan in Patients With Newly Diagnosed or Progressive High-Risk Neuroblastoma Undergoing Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplantation, COG-ANBL02P1, Clinical trial, Completed.

Neuroblastoma recurrente

El pronóstico y tratamiento del neuroblastoma recidivante o evolutivo depende de muchos factores, incluidos el estadio inicial, las características biológicas del tumor en el momento de la recaída, el sitio y extensión de la recidiva o evolución y el tratamiento previo, así como las consideraciones individuales del paciente. En determinados pacientes, originalmente diagnosticados con enfermedad baja o intermedia, la recurrencia se puede tratar exitosamente con intervención limitada. Cuando el neuroblastoma reaparece en un niño originalmente diagnosticado con enfermedad de alto riesgo y se presenta en forma generalizada, el pronóstico es generalmente desfavorable a pesar de la administración de terapia intensiva adicional.^1,^2,³ La combinación de ciclofosfamida más topotecán ha sido activa en pacientes con enfermedad recidivante o que no reacciona al tratamiento.⁴ Los ensayos clínicos resultan apropiados y deben tomarse en cuenta. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

La complicación del sistema nervioso central aunque raras veces, podría presentarse en un 5% a 10% de los pacientes con neuroblastoma recurrente, al contrario de lo que ocurre en la presentación inicial. Puede haber compresión interna del cerebro a causa de metástasis craneales; en contadas ocasiones pueden ocurrir metástasis a las meninges y metástasis intracraneales aisladas. El reconocimiento temprano de las complicaciones del sistema nervioso central y su tratamiento oportuno pueden reducir los trastornos neurológicos.^5,⁶

Grupo de oncología infantil, plan de tratamiento del neuroblastoma

En Norte América, el COG está investigando un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de bajo, intermedio o alto riesgo, dependiendo de la edad, del Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS, por sus siglas en inglés) y de la biología tumoral (como la amplificación del gen MYCN, clasificación de Shimada y ploidía ADN).⁷ El tratamiento de la enfermedad recurrente está determinado por el grupo de riesgo al momento del diagnóstico (Tabla 1 en la sección de Información sobre los estadios), así como la edad del paciente y la biología del tumor en el momento de la recaída. Si el tumor no está disponible para estudios biológicos en el momento de la recaída, se utiliza la biología del tumor en el momento del diagnóstico para ayudar a determinar el tratamiento.

Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de bajo riesgo

(Las categorías de riesgo se definen en la Tabla 1 en la sección de Información sobre los estadios del sumario.)

Recidiva local/regional se debe extirpar de ser posible

Quienes tienen biología favorable y recurrencia local más de 3 meses después de completar el tratamiento planificado se mantienen en observación si la resección de la recurrencia es total o casi total (≥90% del resecado). Mientras que aquellos con biología favorable y una resección que no alcanza a ser casi total, se tratan con 12 semanas de quimioterapia.

Los lactantes menores de un año al momento de la recidiva local o regional, cuyos tumores tienen propiedades biológicas desfavorables, se mantienen en observación si la resección es total o casi total. Si la resección no alcanza a ser casi total, estos mismos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia, dependiendo de la respuesta.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico.⁸ Los niños mayores con recidiva local, bien sea con clasificación de Shimada desfavorable o amplificación del gen MYCN tienen un pronóstico desfavorable y se deberían tratar con una combinación de quimioterapia consistente en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, pero incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado en pacientes recién diagnosticados con riesgo alto y con un pronóstico desfavorable.^9, Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

Recaída metastásica

El neuroblastoma recurrente o evolutivo en un lactante clasificado inicialmente como de bajo riesgo (Tabla 1) y menor de un año de edad al momento de la recaída, sea que el paciente tiene INSS estadio 1, 2 o 4S al momento del diagnóstico, se debe tratar de acuerdo a la biología del tumor:

Si la biología es completamente favorable, la metástasis está dentro del patrón 4S y la recaída o evolución sucede antes de 3 meses del diagnóstico, el paciente se observa sistemáticamente.

Si la evolución o recaída metastásica con biología completamente favorable ocurre más de tres meses después del diagnóstico, o no está dentro del patrón 4S, entonces el tumor primario se reseca de ser posible y se administran quimioterapia durante 12 a 24 semanas.

Si el tumor en el lactante con recurrencia metastásica o evolución tiene una clasificación Shimada desfavorable o es diploide, el tumor primario se extirpa de ser posible y se aplica quimioterapia por 24 semanas.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico.^8,

Todo niño clasificado inicialmente como de bajo riesgo y que tenga más de un año de edad al momento de la recaída o evolución de la enfermedad, tiene un pronóstico desfavorable y debe ser tratado con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, consistente en dosis muy altas de los medicamentos enumerados anteriormente, pero incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.^9, Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedio

(Las categorías de riesgo se definen en la Tabla 1 en la sección de Información sobre los estadios del sumario.)

Recaída local o regional

La recurrencia local o regional del neuroblastoma con biología favorable, que ocurre más de tres meses después de haber terminado las 12 semanas de quimioterapia, se trata quirúrgicamente. Si la resección no alcanza a ser casi total, entonces se administran 12 semanas adicionales de quimioterapia. La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja con el fin de minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico.^10,

Enfermedad metastásica recurrente

Si la recidiva es metastásica y ocurre mientras el paciente está en quimioterapia o antes de tres meses de haber completado la quimioterapia y tiene propiedades biológicas desfavorables, el pronóstico es malo y el paciente se debe tratar con un régimen intensivo de quimioterapia de combinación, consiste en dosis muy elevadas de los medicamentos antes mencionados, pero incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto la terapia mieloablativa como el ácido retinoico después de la quimioterapia podrían mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.⁹ Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recurrencia que auguran un pronóstico precario.

Neuroblastoma recurrente en pacientes clasificados inicialmente como de alto riesgo

(Las categorías de riesgo se definen en la Tabla 1 en la sección de Información sobre los estadios del sumario).

Cualquier recaída en pacientes clasificados inicialmente como de alto riesgo tiene un pronóstico desfavorable. El tumor ha repetido a pesar de la administración de altas dosis de quimioterapia de combinación en forma intensiva, a menudo junto con terapia mieloablativa y rescate con células madre. Los estudios clínicos en estadio I o II son apropiados en este caso y se deberían tener en cuenta.² La combinación de ciclofosfamida y topotecan se ha utilizado como terapia paliativa.^4,

Bajo evaluación clínica

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Terapia de anticuerpo monoclonal con el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) o sin este después de la quimioterapia.^11,

Radioterapia a regiones específicas con 131I-metaiodobenzylguanidina (131I-MIBG).^12,

Mieloablación y trasplante de células madre en tándem.^13,^14,

Inclusión de dosis mieloablativas de MIBG marcada con I-131 antes del trasplante de células madre.^15,^16,

¹ Pole JG, Casper J, Elfenbein G, et al.: High-dose chemoradiotherapy supported by marrow infusions for advanced neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (1): 152-8, 1991.

² Castel V, Cañete A, Melero C, et al.: Results of the cooperative protocol (N-III-95) for metastatic relapses and refractory neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 35 (6): 724-6, 2000.

³ Lau L, Tai D, Weitzman S, et al.: Factors influencing survival in children with recurrent neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 26 (4): 227-32, 2004.

⁴ Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.

⁵ Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.

⁶ Blatt J, Fitz C, Mirro J Jr: Recognition of central nervous system metastases in children with metastatic primary extracranial neuroblastoma. Pediatr Hematol Oncol 14 (3): 233-41, 1997 May-Jun.

⁷ Goto S, Umehara S, Gerbing RB, et al.: Histopathology (International Neuroblastoma Pathology Classification) and MYCN status in patients with peripheral neuroblastic tumors: a report from the Children's Cancer Group. Cancer 92 (10): 2699-708, 2001.

⁸ Strother DR, Children's Oncology Group: Phase III Study of Primary Surgical Therapy in Children With Low-Risk Neuroblastoma, COG-P9641, Clinical trial, Completed.

⁹ Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.

¹⁰ Baker DL, Children's Oncology Group: Phase III Study of Combination Chemotherapy in Children With Intermediate-Risk Neuroblastoma, COG-A3961, Clinical trial, Completed.

¹¹ Kushner BH, Kramer K, Cheung NK: Phase II trial of the anti-G(D2) monoclonal antibody 3F8 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor for neuroblastoma. J Clin Oncol 19 (22): 4189-94, 2001.

¹² Howard JP, Maris JM, Kersun LS, et al.: Tumor response and toxicity with multiple infusions of high dose 131I-MIBG for refractory neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 44 (3): 232-9, 2005.

¹³ Frappaz D, Michon J, Coze C, et al.: LMCE3 treatment strategy: results in 99 consecutively diagnosed stage 4 neuroblastomas in children older than 1 year at diagnosis. J Clin Oncol 18 (3): 468-76, 2000.

¹⁴ Grupp SA, Stern JW, Bunin N, et al.: Rapid-sequence tandem transplant for children with high-risk neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 35 (6): 696-700, 2000.

¹⁵ Matthay KK, Tan JC, Villablanca JG, et al.: Phase I dose escalation of iodine-131-metaiodobenzylguanidine with myeloablative chemotherapy and autologous stem-cell transplantation in refractory neuroblastoma: a new approaches to Neuroblastoma Therapy Consortium Study. J Clin Oncol 24 (3): 500-6, 2006.

¹⁶ Matthay KK, New Approaches to Neuroblastoma Therapy Consortium: Phase I Study of Iodine I 131 Metaiodobenzylguanidine Plus Intensive Chemotherapy Followed By Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients With Refractory or Residual High-Risk Neuroblastoma, NANT-99-01, Clinical trial, Closed.

Modificaciones a este sumario (02/20/2007)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió texto para incluir la enteropatía con pérdida de proteína con linfangiectasia intestinal como manifestación del neuroblastoma (se citó a Citak et al. como referencia 4).

Se añadió a Spitz et al. como referencia 29.

Se revisó el texto para incluir la longitud del telomero de la célula tumoral como factor de pronóstico biológico (se citó a Ohali et al. como referencia 33). También se añadió texto para indicar que una expresión de alto nivel del gen de resistencia farmacológica MRP1 es un indicador independiente de una disminución en la supervivencia (se citó a Haber et al. como referencia 34).

Información sobre los estadios

Se añadió texto para indicar que las muestras de médula ósea podrían resultar innecesarias en aquellos tumores que de otra forma se consideran en estadio 1 (se citó a Russell et al. como referencia 2).

Se añadió Kushner et al. y a Navarro et al. como referencias 11 y 12, respectivamente.

Tratamiento del Neuroblastoma de Alto Riesgo

Se añadió George et al. como referencia 16

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico
Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo
Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

2007-02-20

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